🐚 Sgk Tarafından Karşılanmayan Tedavi Giderleri

wmVBZ. Sağlığınız, her şeyinizdir. Yaşamın sürprizleri karşısında önlem almak ve sağlığınızı korumak sizin elinizdedir. Özel sağlık sigortası ya da tamamlayıcı sağlık sigortası ile hem kendinizi hem de sevdiklerinizi sağlık güvencesi altına alabilirsiniz. Günlük yaşamınızı güvence altına almak, hastalık ya da kaza sebebiyle meydana gelebilecek sağlık sorunlarını hızlı şekilde tedavi ettirebilmek için özel sağlık sigortası yaptırabilirsiniz. Sağlık masraflarınızı yaptırdığınız poliçenin teminatlarına ve limitlerine göre karşılayan bu sigorta türü, geniş bir içeriğe sahiptir. Tamamlayıcı sağlık sigortası ise devlet destekli bir sağlık sigortası türüdür. Tamamlayıcılık işlevi, özel sağlık sigortanız olmasa dahi özel hastanelerde tedavi olma olanağını ifade eder. Yani, SGK’lı iseniz tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi satın alarak, özel hastanelerin sağlık hizmetinden faydalanabilirsiniz. Bu durumda sigorta şirketiniz, SGK tarafından karşılanmayan ya da ödeme limitlerini aşan sağlık giderlerini sizin adınıza karşılar. Her iki sigorta türü için de blogumuzdaki yazıları okuyabilir, sizin için en uygun teminatı sağlayabilirsiniz. Özel Sağlık Sigortası Nedir? Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Bu yazımızda, ayakta tedavi ve yatarak tedavi arasındaki farkları ele alacağız. Ayakta tedavi teminatı nedir? 24 saatten az sürecek ve hastanede yatışı gerektirmeyecek tedaviler, ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendiriliyor. Muayene, kontrol, reçeteli ilaç, tanı, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi uygulamalar ayakta tedavi teminatı kapsamında yer alıyor. Yatarak tedavi teminatı nedir? Hastanede yatış gerektiren ya da tedavisi 24 saati aşabilecek durumlar, yatarak tedavi teminatı altında değerlendiriliyor. Sigortalı hastanede yattığı süre boyunca; ameliyatlar, 24 saat ya da daha uzun süren ve yatış gerektiren ameliyatsız tedaviler, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz 24 saat yatış gerektirmese bile, yoğun bakım, ilaç, yemek ve refakatçi giderleri, günlük oda gideri gibi pek çok sağlık hizmetinden yatarak tedavi kapsamında yararlanabiliyor. Ayakta tedavi ve yatarak tedavi teminatı arasındaki fark nedir? Aslında bu iki teminatı birbirinden ayıran tek faktör hastanede yatış gerektirip gerektirmediğidir. Eğer gözünüzdeki bir hassasiyet sebebiyle bir göz doktoruna muayene olmak isterseniz bu durumda ayakta tedavi teminatları kapsamında yer alırsınız. Ancak size konulan tanının sonrasında gözünüzdeki bir sıkıntıdan dolayı ameliyat olmanız gerekiyorsa, yatarak tedavi kapsamında değerlendirilirsiniz. Her iki teminatın bazı hassas noktaları olabiliyor. Bunları anlaşmalı olduğunuz sigorta şirketiyle birlikte iyice incelemeniz gerekebilir. Örneğin, kemoterapi gibi üst düzey tedaviler yatış gerektirmese bile yatarak tedavi kapsamında değerlendirilebilir. 24 saatten az bir sürede tedavi sunulsa da Böbrek taşı kırma ESWL işlemi için yatarak tedavi uygulanabilir. Özel Sağlık Sigortası için nasıl teklif alabilirim? sağlık uzmanlarına danışarak sizin için en uygun özel sağlık sigortası teklifini alabilirsiniz. Trafik Kazasına Bağlı Yaralanmalarda Tedavi GiderleriTürk Borçlar Kanununda Tedavi GiderleriKarayolları Trafik Kanununda Tedavi GiderleriTrafik Sigortası Genel Şartlarında Tedavi GiderleriTedavi Giderleri Nedir?Tedavi Giderlerini Kim Karşılar?Belgelenen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanan Tedavi Giderleri Nelerdir?Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanmayan Tedavi GiderleriYargıtay Kararlarında Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri Nasıl Belirlenir?Tedavi Giderlerinin İspatlanması Trafik Kazası Tedavi Giderleri Trafik kazası tedavi giderleri tazminatında yaşanan sorunları ele almadan önce tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenlemelerden bahsetmek gerekmektedir. Türk Borçlar Kanuna göre kusurlu ve hukuka aykırı bir fiille başkasına zarar veren, bu zararı gidermekle yükümlüdür. Trafik kazası nedeniyle oluşan zararlar birçok kalemden oluşmaktadır. Bunlardan biride tedavi giderlerine ilişkin alacaklardır. Tedavi giderlerine ilişkin üç temel yasal düzenlemeyi bilmekte fayda vardır. Bunlar; Türk Borçlar Kanunu 53. ve 54. MaddeKarayolları Trafik Kanunu 98. Madde – Sağlık Hizmet Bedellerinin ÖdenmesiZorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Maddesi – Sağlık Gideri Teminatı Türk Borçlar Kanununda Tedavi Giderleri 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme, kanunun 2. ayırımında “Haksız Fiillerden Doğan Borç İlişkileri” başlığı altında ele alınmıştır. Bu kanunun 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderlerinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça tanımlanmıştır. Ölüm Hâlinde Uğranılan Zararlar Özellikle Şunlardır 53. Madde Cenaze giderleriÖlüm hemen gerçekleşmemişse tedavi giderleri ile çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarÖlenin desteğinden yoksun kalan kişilerin bu sebeple uğradıkları kayıplar Yaralanma Halinde – Bedensel Zararlar Özellikle Şunlardır 54. Madde Tedavi giderleriKazanç kaybıÇalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarEkonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar Karayolları Trafik Kanununda Tedavi Giderleri 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme kanunun 98. maddesinde “Tedavi Giderlerinin Ödenmesi”, yeni ismiyle “Sağlık Hizmeti Bedellerinin Ödenmesi” başlığı altında ele alınmıştır. Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddenin 2011 yılında değişiklik yapılmadan önceki halinde tedavi giderleri “98. MADDE ESKİ HALİ Motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin ilk yardım, muayene ve kontrol veya bu yaralanmadan ötürü ayakta, klinikte hastanede ve diğer yerlerdeki tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigortacı başvurma tarihinden itibaren sekiz iş günü içinde zorunlu mali sorumluluk sigortası sınırları kapsamında öder.” tanımlanmıştır. Ancak 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 59’uncu maddesi ile, Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddesinde “Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi” başlığı ile beraber köklü bir değişikliğe gidilmiştir. 98. MADDE YENİ HALİ “Karayolları Trafik Kanunu Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi 98. Madde” “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Ek cümle 4/4/2015-6645/60 md. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu, bu kapsama girenler yönünden genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmetlerine ilave sağlık hizmetlerini belirler, protez ve ortezler için farklı birim fiyatı tespit eder. Bu sağlık hizmetleri sağlık uygulama tebliğindeki istisnai sağlık hizmetleri kapsamına dâhil edilmez. tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren bu değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. Ayrıca tarihli ve 6645 sayılı Kanunun 60’ıncı maddesiyle 98. maddeye ek cümle eklenmiştir. Özetlersek Karayolları Trafik Kanunu 98. Madde değişikliği ile beraber; Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri denilerek özel veya resmi hastane olması fark etmeksizin tüm sağlık kuruluşlarında yapılan tedavi giderleri sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın SGK tarafından sağlık hzmet bedeli ödemesi eski halinde yer alan “ …ile tedavinin gerektirdiği diğer giderler” ifadesi gibi kapsamlı tanımlama yerine sağlık hizmet bedelleri gibi sınırlayıcı bir ifade gelmiştir. Trafik Sigortası Genel Şartlarında Tedavi Giderleri tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında “ Kapsama Giren Teminat Türleri” ana başlığı altında genel şart kapsamındaki teminat türleri arasında “b Sağlık Giderleri Teminatı” maddesi ile tedavi giderleri tanımlanmıştır. “Sağlık Giderleri Teminatı Üçüncü kişinin trafik kazası dolayısıyla bedenen eski haline dönmesini teminen protez organ bedelleri de dahil olmak üzere yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. Kaza nedeniyle mağdurun tedavisine başlanmasından itibaren, mağdurun sürekli sakatlık raporu alana kadar tedavi süresince ortaya çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır. Sağlık giderleri teminatı Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğunda olup ilgili teminat dolayısıyla sigorta şirketinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi hükmü gereğince sona ermiştir.” şeklinde düzenlenmiştir. Genel şartlarda dikkat edilmesi gereken bir diğer konu ise geçici bakıcı ihtiyaçları diğer bir değişle tedavi sırasında ortaya çıkan bakıcı giderleri sağlık gideri tazminatı kapsamındadır. Ancak kaza nedeniyle mağdurun tedavisinin tamamlanması itibariyle sürekli sakatlık oranının belirlenmesinden sonra ortaya çıkan ve tıbben gerekli olan bakıcı giderleri teminat limitleri ile sınırlı olmak koşuluyla sürekli sakatlık teminatı kapsamındadır. Tedavi Giderleri Nedir? Tedavi giderleri, trafik kazası dolayısıyla yaralanan kişinin bedenen eski haline dönmesi ve hastalığının artmasının engel olması amacıyla tedavi ile ilgili yapılan tüm masraflardır. Tedavi giderlerinin kapsamı sadece hastanelere yapılanlar ödemeler değildir. Kişinin bu yaralanmadan ötürü tedavinin gerektirdiği yol masrafları, bakıcı masrafları başta olmak üzere diğer giderleri de kapsamaktadır. Ayrıca belirtmek gerekir ki Yargıtay’ın yerleşik kararlarına göre kazazedenin iyileşmesi için henüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu tedaviler, yaşam boyu kullanılacak ilaçlar ve protezler için yapılacak masraflar “gerçekleşmiş zarar” olarak nitelenmektedir. 1- Sağlık Hizmeti Giderleri Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan trafik kazası nedeniyle yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar; İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan SGK Kapsamında olan diğer tıbbi medikal ürün giderleri 2- İyileşme Giderleri Tedavi sırasında yapılan masraflarHastane refakatçı – bakıcı giderleri,Tedavi için yapılan yol giderleri,İyileşme sürecinde yapılan masraflarTedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar,Evde özel bakım giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri,Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.İlerde yapılacak masraflarHenüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri,Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar,Protez yenileme giderleri Tedavi Giderlerine İlişkin Zararları Kim Karşılar 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununu 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça tanımlanmış ve trafik kazası sonucu bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Karayolları Trafik Kanunu 98. maddesinde tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu trafik sigortalarında, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında sağlık gideri teminatı “…. yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. …… çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır.” denilmektedir. Ancak 98. madde de belirtilen SGK tarafından ödeneceği belirtilen tedavi giderleri sadece sağlık hizmeti bedeli ile sınırlandırılmış olup bakıcı giderleri ve tedavi ilgili diğer giderlerden bahsedilmemiştir. Kanunla düzenlenen bir konuda genel şartlara eklenen maddeler ile SGK’nın sorumluluğunun genişletilmesi hukuka uygun değildir. SGK’nın sorumluluğu, maddenin önceki halinde olduğu gibi “…tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri” dahil tüm giderleri kapsamamaktadır. Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve sadece KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son bulmuştur. Bundan dolayı diğer geri kalan giderler için tedavi giderleri teminatı kapsamında, SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderleri için sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir. Bu durum yerleşik Yargıtay uygulamaları ile SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderlerinin Sigorta Şirketinin sorumluluğunda olduğu açıkça belirtilmektedir. Yargıtay uygulamalarında SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerin de, yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerin de, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam ettiği belirtilmiştir. Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında; “Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son belirtmek gerekir ki, Sosyal Güvenlik Kurumu, 6111 sayılı Kanun ile değiştirilen 2918 sayılı Kanun’un 98. maddesi kapsamında, tüm tedavi giderlerinden değil, ancak söz konusu madde kapsamında kalan tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeye dayanmayan tedavi giderleri, 6111 sayılı Kanun kapsamında değildir. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.” şeklinde belirtilmiştir. Belgelendirilmiş Tedavi Masrafları – SGK Tarafından Karşılanan Tedavi Giderleri Nelerdir? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, Kararyolları Trafik Kanunu 98. maddede belirtildiği üzere; sağlık kuruluşlarında yapılan faturaya ile belgelenmiş sağlık hizmeti bedelleri diğer bir değişle belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Belgelendirilmiş masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan SGK ödeme sisteminde karşılığı olan faturası veya ödeme dekontu gibi bir belgeye dayanan giderler olarak değerlendirilmektedir. Ancak burada önemli olan bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Tedavi gideri harcamasının trafik kazası nedeniyle yapılmadığı yönünde bir şüpheye düştüğü durumlarda bilirkişi incelemesi ile bu duruma açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar; İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan diğer tıbbi medikal ürün giderleri Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında; “…hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir.” şeklinde belirtilmektedir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında; “Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde ise; hesaplanan tedavi giderinin, davacının gördüğü diş tedavisi için ödediği TL. belgeli gider olduğu görülmektedir. Anılan bu raporla, SGK’nun sorumluluğunda olan belgeli tedavi gideri için belirleme yapıldığından, yasal hasım haline gelen SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmeyişi eksik inceleme tüm bu maddi ve hukuki vakıalar karşısında mahkemece; yargılamanın devamı sırasında 6111 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği ve belgeli tedavi giderleri yönünden SGK Başkanlığı’nın yasal hasım haline geldiği gözetilip SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmesi suretiyle, tedavi giderleri yönünden davalı taraf lehine oluşan usuli kazanılmış haklar gözetilmek suretiyle değerlendirme yapılıp karar verilmesi gerekirken, eksik incelemeyle, yazılı şekilde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir.” Belgelenmeyen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanmayan Tedavi Giderleri Nelerdir? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Trafik kazasının niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi veya ispatlanması hayatın olağan akışında mümkün değildir. Yargıtay kararlarınca belgelendirilemeyen masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan yemek, yol ve evde özel bakım giderleri başta olmak üzere bir belgeye dayalı olmayan, uzman doktor bilirkişi tarafından belirlenen tedavi giderler olarak değerlendirilmektedir. Tedavi sırasında yapılan masraflarHastane refakatçı – bakıcı giderleri,Tedavi için yapılan yol giderleri,İyileşme sürecinde yapılan masraflarTedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar,Evde özel bakım giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri,Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.İlerde yapılacak masraflarHenüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri,Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar,Protez yenileme giderleri Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/15482 Esas ve 2016/11589 Karar sayılı ilamında; “Dava; trafik kazasından kaynaklanan maddi tazminat istemine sayılı TBK’nın 54. maddesi bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Genel olarak yaralanmalar sonucunda belgeli tedavi giderleri olabileceği gibi tedavi giderlerine münhasıran bazı yemek, yol vs. belgesiz giderlerin olacağı da kabul edilmektedir. Ancak burada önemli olan, bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Somut olayda; davacı vekilinin dosya kapsamında sunmuş olduğu faturalar incelenerek doktor bilirkişiden rapor alınmıştır. Ancak bilirkişi raporunda belirtilen market ve lokanta masrafları olarak TL ile kıyafet alışveriş masrafları olarak TL harcamaların davacının kişisel harcamaları olduğu ve tedaviye özgü bulunmadığı anlaşıldığından, bu harcamalar yönünden reddine karar verilmesi gerekirken, hesaplamaya dahil edilmesi bozmayı gerektirmiştir.” şeklinde belirtilmektedir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında; “Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.” Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri Nasıl Belirlenir? Sağlık hizmeti bedelleri faturaya dayalı olan harcamalar olduğu için ispatı kolaydır. Davacının tedavi giderlerine yönelik talepte bulunması için mutlaka fatura veya belge sunmasına gerek yoktur ancak talebinin detaylandırmalı varsa faturalarının istenebileceği yerleri belirtmelidir. Tedavi görülen kuruluşlar bildirilirse mahkemelerce bu belgeler ilgili kuruluşlardan istenmektedir. Ancak tüm tedavi giderlerinin belge ile ispatlanması mümkün değildir. Bu gibi giderler için hakimin belgelendirilmediği gerekçesi ile reddedilmesi hukuka uygun değilidir. Türk Borçlar Kanunu’nun 50. Maddesinde de belirtildiği üzere, zarar gören tarafından hayatın olağan akışı gereği uğranılan zararın miktarı tam olarak ispat edilemiyorsa olayların olağan akışını ve zarar görenin aldığı önlemleri göz önünde tutarak, mahkemece zararın miktarını hakkaniyete uygun olarak belirlenmesi gerekir. Hiçbir belge sunulmasa bile, hakim, görevlendireceği uzman bilirkişilere tedavi ve tüm iyileşme giderlerini hesaplatmakla ve hüküm altına almakla yükümlüdür. E. 1995/11-122 Belgelendirilmeyen tedavi giderleri belirlenmesi amacıyla adli tıp uzmanı veya konusunda uzman doktor bir bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayan tedavi giderleri belirlenmektedir. Ancak burada dikkate edilmesi gereken başka bir husus bilirkişi raporunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak; bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri belirlenmesi ve hangi masraf için hangi miktarda harcama yapıldığının tek tek gösterilmesi gerekmektedir. Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb. giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme nedenlerle mahkemece; aynı bilirkişiden belgesiz tedavi giderleri konusunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri hakkında denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerekmektedir.” şeklinde belirtilmiştir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında; “Sosyal Güvenlik Kurumu, tüm tedavi giderlerinden değil, sözkonusu madde kapsamında kalan belgeli tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden ve Kanun kapsamında olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.… Anılan rapor incelendiğinde; 6111 sayılı Kanun ile yapılan değişiklik gereği SGK’nın sorumluluğunda olan tedavi giderleri ile davalıların sorumluluğunda olan tedavi giderleri konusunda herhangi bir inceleme yapılmadığı; davacı yanın sunduğu belgelerde yer alan bedellerin toplanmasıyla yetinildiği; hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir. Bu nedenle, anılan rapor hükme esas almaya elverişli nitelikte değildir.…. davaya konu edilen tedavi giderlerinden, SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayanların belirlenmesi için, konusunda uzman başka bir doktor bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınması…” şeklinde belirtilmiştir. Bu yazımızda Sosyal Güvenlik Kurumu yurt dışı tedavilerini karşılar mı, yurt dışı tedavi kapsamında olan hastalıklar nelerdir, genel sağlık sigortalılar hangi koşullarla yurt dışında tedaviye gönderilebilir? Sorularına cevap bulabileceksiniz.. SGK YURT DIŞI TEDAVİ MASRAFLARINI KARŞILAR MI SGK TARAFINDAN YURTDIŞINDA KARŞILANAN SAĞLIK HİZMETLERİ 1-Görevlendirme Amacıyla Yurt Dışına Gönderilenlerin Sağlık Giderleri 5510 sayılı Kanunun 4/aSSK kapsamında çalışan ve işverenleri tarafından görevlendirme ile yurt dışına gönderilen sigortalılar ile 5510 Sayılı Kanunun 4/c Emekli Sandığı kapsamında özel mevzuatları gereği Kurumlarınca yurt dışına gönderilen sigortalıların yurt dışında iken SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetleri şu şekildedir 1- Geçici görevle yurt dışına gönderilenlere sadece acil hallerde, 2- Sürekli görevle gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere, acil hal olup olmadığına bakılmaksızın, sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına tedavinin yapıldığı tarihte ödenen en yüksek tutarı aşmamak kaydıyla Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır. 2 Sağlık hizmeti giderleri, öncelikle işverenler tarafından ödenir ve yurt dışında görevli olunduğuna dair belge ile birlikte belgede geçici veya sürekli görevlendirme yapıldığının belirtilmesi gerekmektedir mahalli konsolosluktan, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti’nde görevli Türk Silahlı Kuvvetleri personeline ait belgelerin ise konsolosluk veya görevlendireceği/yetki devredeceği kurum/kuruluş tarafından tasdikli rapor, fatura ve sair belgelere dayanılarak Sosyal Güvenlik Kurumundan talep edilir. Kurumca ödemeler, ödeme tarihindeki Türkiye Cumhuriyeti Merkez Bankası döviz satış kuru esas alınarak Türk Lirası üzerinden yapılır. Tedavi giderinin Kurumun ödediği tutarları aşması halinde aşan kısım, işverenlerce karşılanır. Uluslararası sözleşme hükümleri saklıdır. 3 Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilen kişilerin sağlık hizmetlerinin, Kurumca ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle sağlanması halinde sağlık hizmeti giderleri ödenmez. 4 Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilenlerin bulunduğu ülkede sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu bulunması halinde tedavi giderleri sözleşme hükümlerine göre ödenir. 5 Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilen kişiler ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yol gideri, gündelik, refakatçi ve cenaze giderleri ödenmez. SGK Yurt Dışına Tatil Amaçlı Gidenlerin Sağlık Giderleri Karşılanır mı? -Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışında bulundukları sırada sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenmesinde, bulundukları ülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olması halinde sözleşme hükümleri uygulanır. Sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesinin olmaması halinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi vb. giderler ödenmez. Sosyal Güvenlik Kurumu ile sağlık alanında sözleşmeli olan ülkeler için lütfen TIKLAYINIZ.. Yurt Dışında Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Şartları Nelerdir? Sigortalıların görevlendirme ya da tatil amacı dışında sadece tedavi amacı ile yurt dışına gönderilebileceği hastalıklar ve şartları şu şekildedir. -Yurt dışında tedavi için Sağlık Kurulu Raporu alınması, Yurt Dışında tedavi için Sağlık Kurulu raporunda aşağıdaki şartların sağlanması gerekmektedir -Sağlık kurulu en az biri ilgili dal uzman hekimi olmak kaydıyla; üniversite hastanelerinde beş öğretim üyesi, eğitim ve araştırma hastanelerinde beş eğitim görevlisi katılımıyla oluşturulmalı, -Düzenlenen sağlık kurulu raporları Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden herhangi biri tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık Bakanlığınca onaylanacaktır. Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastaneleri tarafından kendi mevzuatına uygun düzenlenen yurt dışı tedaviye ilişkin sağlık kurulu raporlarının Sağlık Bakanlığınca onaylanmış olması yeterli sayılmaktadır. Yurt Dışında Tedavi İçin Alınan Sağlık Kurulu Raporlarının Yenilenmesi ve Uzatılması İşlemleri -Yurt dışı tedavilerine ilişkin raporların, Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren 3 ay içinde yurt dışına çıkmak üzere işlem yapılmaması halinde yenilenmesi gereklidir. –Yurt dışı tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbi nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması halinde, tıbbi gerekçeler misyon şeflikleri vasıtasıyla Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilir. Tedavi süresinin uzatılmasının uygun olup olmadığı konusunda Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı görüşü alınarak altı ayı geçmeyen dönemler halinde Sosyal Güvenlik Kurumun onayı ile tedavi süresi uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması halinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez. -Yurt içinde sağlanamayan organ nakli işlemleri yurt dışında uzun bekleme sürelerini gerektirdiğinden, hastaların yurt dışındaki ilk tetkiklerinin tamamlanmasını müteakip uygun organ teminine kadar geçecek süredeki tetkik ve tedavileri yurt içinde yapılmaktadır. Uygun organ temini üzerine hasta, yeni bir sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulmadan nakil işlemi için yurt dışına gönderilecektir. Ancak hastanın organ nakli sırasına alındığı tarihten itibaren bekleme süresinin beş yılı geçmesi halinde, yurt dışına gönderilmeye ilişkin sağlık kurulu raporunun a yenilenmesi ve ilgili onayların yapılmış olması gereklidir. –Organ nakli tedavisi için yurt dışına gönderilen kişilerin, organ teminine kadar geçecek sürenin naklin gerçekleştirileceği ülkede geçirilmesinin zorunlu olduğunun yurt dışı sağlık hizmeti sunucusunca gerekçeleriyle belgelendirilmesi halinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığının yazılı görüşünü almak suretiyle bekleme süresinin yurt dışında geçirilmesine karar vermeye ve yurt dışında geçirilecek süreyi belirlemeye yetkilidir. Bu süre 6 ayı geçmeyen dönemler halinde uzatılabilir. Yurt dışında toplam bekleme süresi iki yılı geçemez. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması halinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez. 12 yıldır SGK , SSK ve Emeklilik konuları ile ilgili içerik yazmaktayım. Yetkin olduğum konular ile ilgili kullanıcılarını bilgilendirme çabası içerisindeyim. SGK tarafından finansmanı sağlanacak sağlık giderleri belirlendiği gibi sağlanmayacak olanlar da kanunda açıkça belirtilmiştir. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 64. maddesi, kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri başlığı altında bu hizmetleri listeler. İşte SGK tarafından karşılanmayan sağlık hizmetleri giderleri...FİNANSMANI SAĞLANMAYAN SAĞLIK GİDERLERİ HANGİLERİDİR?-Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,-63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık sözleşmeli özel sağlık hizmet sunucuları ile Kurumla kısmi branş veya sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalamış olan vakıf üniversitesi sağlık hizmeti sunucuları, Kuruma bildirmiş oldukları hekimlerden sözleşme kapsamı branşlarda fiilen hizmet sunanlar tarafından verilen sağlık hizmetlerini, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere ve Kurum mevzuatına uygun olarak fatura edebilirler. Aksi takdirde, bu faturalara ait tutarlar Kurumca karşılanmaz. Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar Sağlık Bakanlığının uygun görüşü alınarak, Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir

sgk tarafından karşılanmayan tedavi giderleri